Inschrijving voor gratis polis pechbijstand

1ste jaar van fietshandelaar

(€40 /jaar indien u verlengt na gratis jaar. U ontvangt een bericht tegen de vervaldag)

Polisnummer



Persoonlijke gegevens






Uw adres


Uw leverancier (waar u de gratis pechpas gekregen hebt)





Type fiets
FietsPlooifietsE-bikeE-plooifietsE-scooterBakfietsTandem3-wielerPedelec