Inschrijving nieuwe pechpas van uw fietshandelaar

Registratie van uw pechpas voor fietsbijstand

Polisnummer



Persoonlijke gegevens






Uw adres


Uw leverancier (waar u de gratis pechpas gekregen hebt)





Type fiets
FietsPlooifietsE-bikeE-plooifietsE-scooterBakfietsTandem3-wielerPedelec